姓名：

學部/班級：

聯系電話：

家庭住址：

時間

體溫℃

本人健康狀況

家庭成員健康狀況

返程方式

健康碼

是否到過疫情中、高風險地區

是否有確診或疑似病例密切接觸史

返校時間

備注

填表說明：1.一人一表，開學報到時交學部，由相關負責人簽字蓋章后，存檔備查。
            2.此表從返校前14天開始填寫。
            3.健康碼為綠碼/黃碼/紅碼。全國高、中風險地區以“國務院客戶端”小程序動態查詢為準。
            4.所填信息必須真實、準確，并保證在疫情期間堅持每日健康打卡，如有弄虛作假一切后果自負。（內容不得涂改）
 
  本人承諾所填信息 （請工整抄寫第4條下劃線部分）

                                                                                  簽名：                  日期：